监管叫停药费转保费，短期健康险被排查

来源：财经五月花

摘    要

短期健康险中的监管叫停“药转保”合作模式，变相给药品降价，药费保险只是转保一种手段和通道。由于保险公司不掌握自主定价权、费短也未实质参与风险管理，期健导致业务风险凸显，康险引发监管关注

文|丁艳 杨芮 

编辑|袁满

短期健康险中的被排一类通道业务将经历新一轮排查和规范。

8月9日，监管叫停银保监会财险部下发的药费《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称《通报》）引发业内关注和热议。《通报》指出，转保近期，费短在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，期健财险部及相关银保监局发现部分公司短期健康险业务急速增长，康险且基本集中于同一类业务模式。被排

据《财经》记者从药企、监管叫停险企等多位业内人士处了解，目前这类业务在业内没有成文的叫法，主要称之为“药品险”，属于一类“药转保”类通道业务。

根据《通报》，具体来说，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

银保监会在《通报》中强调，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务。并要求，各公司于8月19日前，将自查整改报告报送银保监会财产保险监管部及属地银保监局。

“‘药转保’休矣”“镁信健康和药联健康压力好大”“一票投机业务要被暂停了”“一些财险公司的保费又难冲了”……该文件一出，业内议论如潮。部分财险公司在高保费规模和相伴的高赔付风险的仿徨之下各自抉择，这类悖逆保险原理的通道业务或出现暂停潮后，财险公司的创新将更加回归保险本源。

“伪保险”业务实现药品打折

据《财经》记者多方了解，《通报》中所提及的模式被业内称为“药转保”，在药企端一般被划分在创新支付项目中。据一位药企高层分析，其实这类合作模式的本质是给药品降价，保险只是一种手段和通道。

对于该类业务形成逻辑，上述头部财险公司产品开发中层指出，药企的药品价格不能随便降，所以促销费用的话需要路径，上述业务就是一类路径，但这类一般主要涉及进口药种类。另外一类普药涉及的规模更大，主要的业务逻辑在于避税，保险和药品税率的差别是该类业务核心点之一。

据《财经》记者了解，该类业务在财险公司已存在几年了，属于纯通道业务，相当于借助保险公司牌照经营的逻辑。一位财险业内资深人士对《财经》记者表示，该类业务最早是重庆人保财险方面涉及，做该类业务较多的财险公司业务模式本质逻辑一样，但各家包装不同。

据一位中小财险公司人士分析，这类业务产生的原因是多方需求交织而成。对保险机构而言有保费，对药企而言能够促进销售，中介的话赚了“过路费”。“保险公司做该类业务主要是为了保费数据好看而已”，上述财险业内资深人士如是说。

“除了避税之外，有一些产品的赔付率超过100%，大多数产品的赔付率都到了103%，这对保险公司而言无疑就是亏损了。从三方公司的角度，镁信和药联是受影响比较大的，涉及规模超过十亿元。”据一位三方健康管理公司人士透露。同时，一位资深业内人士指出，后期带特药条款保险应该都要重新检视。

据一位财险业人士指出，镁信健康的一款“福利金”即为该类“药转保”产品之一。据《财经》记者查询该“福利金”申请流程发现，其项目介绍中指出，可善挺患者参加康付健康作为投保人的费用补偿型团险后，因遵医嘱使用可善挺治疗所产生的自费购药部分的费用。

（图片来源：镁信健康微信公号）

再以一款“小肺无忧保”产品为例，其通过定制化两年的用药计划，只需分三期支付，可节省最多26.24万的药费保障。

（图片来源：橡树好药微信公号）

据一位大型财险公司人士分析，这类产品的特点是针对已有用药需求的人群用保险的方式来实现药品打折。

涉及两类风险，监管出手

在健康险整体保费增速放缓的背景下，短期健康险的保费增速“逆袭”。银保监会最新发布的统计数据显示，今年上半年，财险公司的健康险（皆为短期健康险）保费收入达1156亿元，同比增长15.4%，明显高于财险公司整体业务增速（9.4%），也高于全行业整体健康险保费增速（4%）。

短期健康险呈现“低赔付、高成本”的特征，短期健康险在今年初已经历过一轮整顿。今年初，银保监会发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》中强调了短期健康保险业务的规范经营，并对产品续保、销售行为、核保理赔等进行了进一步的规范，并要求要求保险公司每半年披露短期健康保险业务整体赔付率，接受社会监督。

据业内人士分析，对于财险公司而言，短期健康险是发展非车险业务的重要抓手。上述业务模式在短期健康险业务中的比例并不高，但亦有贡献度。

一位财险公司副总裁对《财经》记者表示，目前这类“药转保”业务在整个行业占比不高，部分中小险企别的保险业务带不动，所以用这类保险业务冲规模。其次，这类保险实际捆绑了药品供应商利益，一般限定消费者在限定平台买药，预计这期间已经出现了部分利益方面的捆绑，所以导致银保监会下定决心出手监管。另外，该类“药转保”业务税务风险较大，将增值税抵扣当成手段，这种纯套税手段不可取，最终税费受益人为保险公司。

一位资深财险产品开发人士对《财经》记者表示，该类业务是基于当下保费考核压力的产物。因该类产品理赔结果确定，相当于左手收入100元，右手99元理赔出去，所以部分保险公司在保费考核压力之下，借力该类业务拓展公司保费规模，但该类产品并未给险企带来盈利，实际是虚增保费。一些产品的设计赔付率超过100%的话，保险公司还承担了亏损的风险。

悖逆保险基本原理以及保险公司风险管控缺失是目前该类业务存在的两大风险，上述《通报》指出，公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

具体而言，一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则（即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定）等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。

二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

对此，银保监会方面强调，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象。各公司自查整改报告应于8月19日前报送。同时，银保监会指出，各银保监局要持续关注此类业务情况，强化风险监测和监督检查力度，对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。

对于下一步的工作安排，银保监会方面表示，各财产保险公司应紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康保险业务。

（作者为《财经》记者）

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